2006【守望原鄉‧希望部落】打造部落學習教室
實施計畫申請表格
一、指導單位：教育部、行政院原住民族委員會
二、主辦單位：東森慈善基金會、東森文化基金會
三、贊助單位：東森得易購股份有限公司、韓國藝人裴勇俊
四、協辦單位：原住民電視台、全家便利商店、台灣富士通公司、台灣微軟公司、精業電腦
五、計畫實施期間：自95年7月1日起至96年6月30日止，為期一年。
六、申請補助項目參考：
（一）、課後輔導教育。
（二）、部落親子教育。
（三）、婦女成長課程。
（四）、數位學習計畫。
（五）、部落文化傳承。
（六）、部落產業行銷。
（七）、其他得以改善部落學習環境、提升學習品質之作法。
七、申請辦法：
（一）、申請資格：
1、於中央或地方政府機關正式立案之非營利性組織、社團、協會、基金會、教會等單位，設立宗旨與具體服務事項和原住民社區發展有密切相關性者。
2、申請單位應具備熱忱與服務之精神、具健全之組織財務制度且持續運作、無違法之記錄。
（二）、申請時間：即日起至95年5月19日（星期五）止，以郵戳為憑。
（三）、申請方式：採書面申請併附光碟，書面資料一式三份、光碟一份，逕寄台北市100中正區忠孝西路一段6號11樓 東森慈善基金會收。
（四）、申請表格：請上東森公益網下載（www.etfoundation.org.tw）。
（五）、入選名額：95年全省3個單位。
八、檢附證件與資料
（一）、立案證書。
（二）、過往從事部落服務之具體事蹟。
（三）、部落學習教室使用場地授權書。
（四）、打造部落學習教室之執行計畫書，計畫書中應詳述活動精神、執行方式、各項計畫負責人資料、各項計畫之工作時程表、所需設備或物資、經費籌募或運用方式、自我評鑑辦法..。
（五）、推薦函正本。
（六）、部落學習教室預定地照片。
（七）、其他輔助資料（如過去辦理活動獲頒之獎狀、感謝狀等）
九、活動聯絡人：
東森慈善基金會 黃先生 聯絡電話：02-23614567分機5123
傳真號碼：02-23715987 電子信箱：tt_huang@emg.com.tw
2006【守望原鄉‧希望部落】打造部落學習教室實施計畫申請總表
申請日期： 年 月 日
| 一、申請單位基本資料 |
| 單位名稱： 立案機關： 立案字號： 單位地址： 聯絡電話： 傳真電話： 單位網站： 電子信箱：
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| 負責人姓名： 負責人地址： 負責人聯絡方式：（公） （手機）
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| 承辦人姓名： 承辦人聯絡方式：（公） （手機） 承辦人e-mail：
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| 二、申請項目（請勾選） |
| □課後輔導教育 □部落親子教育 □婦女成長課程 □數位學習計畫 □部落文化傳承 □部落產業行銷 □其他得以改善部落學習環境、提升學習品質之作法，請詳述：
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| 三、檢附證件與資料（請勾選） |
| □立案證書影本 □過往從事部落服務之具體事蹟 □部落學習教室使用場地授權書 □執行計畫書 □推薦函正本 □部落學習教室場地照片 □其他輔助資料，請詳列： |
| 四、服務部落具體事蹟 |
| 簡述：【如有多項服務事蹟，請依活動一、活動二…分項簡述】 （一）、活動一名稱： 1、活動日期： 2、實施地點： 3、內容說明： 4、活動效益：
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| 五、執行計畫書內容 |
| 簡述：【如有多項子計畫，請依計畫一、計畫二…分項簡述】 （一）、計畫一名稱： 1、計畫實施地點： 2、主要內容： 3、預期目標或效益： 4、所需資源、設備、器材與數量： 5、預估經費：
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| 六、總經費需求 |
| （一）、總經費預估值：新台幣＿＿＿＿＿＿＿＿元 （二）、申請補助金額： （三）、自行籌措金額：（如有，請詳細說明）
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| 七、推薦單位 |
| （一）、推薦單位名稱： （二）、推薦單位地址： （三）、負責人姓名： （四）、聯絡方式：
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| 八、申請單位補充說明事項 |
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註1：請務必依此格式填寫，使用A4紙撰寫或繕打；表格大小請依需要自行調整。
註2：本表僅做計畫申請之用，申請計畫之詳細內容另以A4紙大小書寫，並附於本表交寄。
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